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食品流通申请表样板

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食品流通申请表.doc


                                  食品流通许可申请表

名  称

经营场所

       省(区、市)        市(地、区)                    

负责人

联系电话

固定电话

手机

主体类型

经营面积

    平方米

正本数量

 1 (份)

传真电话

副本数量

   (份)

E-mail

邮政编码

许可范围

经营方式:

1、批发          □

         2、零售          □

         3、批发兼零售    □

经营项目:

1、预包装食品    □

         2、散装食品      □

本单位(本人)承诺申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

 申请人签字(盖章):         指定代表或委托代理人签字:  

年   月   日                            年   月   日              

     

负责人信息

姓   名

联系电话

职   务

任免单位

身份证件类型

身份证件号码

(身份证件复印件粘贴处)

负责人签字:                         年   月  日

备注:食品经营单位负责人应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。

负责人承诺(声明):

   本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。

谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。

签字(盖章):

                                                     年     月     日

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员信息

姓   名

民族

户籍登记住址

证件名称及号码

职  务

备注:食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺(声明):

   本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。

   谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。

                                           签字(盖章):

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处

(住所)经营场所证明

名   称

济南春天商贸有限公司

经营场所

       省(区、市        市(地、区                    

面积

    平方米

使用期限

产权人

使用方式

自有 □        租赁 □        无偿使用 □

住     所

     省(区、市     市(地、区                        

《中华人民共和国物权法》第七十七条规定:“业主不得违反法律、法规以及管理规约,将住宅改变为经营性用房。业主将住宅改变为经营性用房的,除遵守法律、法规以及管理规约外,应当经有利害关系的业主同意”。

   本单位(本人)将住宅改变为经营性用房,作出如下承诺:

一、 知悉《中华人民共和国物权法》的相关规定;

二、 遵守有关房屋管理的法律、法规以及管理规约的规定;

三、 已经有利害关系的业主同意。

                                               

申请人:

                                               

年   月   日

注:申请人为自然人的由本人签字,申请人为非自然人的由申请人盖章。


核发《食品流通许可证》情况

发证人员签字

发证日期

年   月   日

领取许可证情况

        本人领取了许可证正本1份,副本   份。

领取人签字(盖章):         年    月    日

                          领取人身份证复印件粘贴处

备      注

注:指定代表或委托代理人领取许可证时,可不再提交领取人身份证复印件。

一次性(补正)告知记录

请您认真阅读申请书及其填报说明的相关内容,按照规定办理相关手续。

申请人或指定代表(委托代理人):           受理人:           年    月    日

您提交的材料、证件还需要进一步修改或补充,请您依照《食品流通许可证管理办法》等规定,提交下列材料:

申请人或者指定代表(委托代理人)          受理人:            年    月    日

您提交的材料、证件还需要进一步修改或补充,请您依照《食品流通许可证管理办法》等规定,提交下列材料:

申请人或者指定代表(委托代理人)          受理人:            年    月    日

您提交的材料、证件还需要进一步修改或补充,请您依照《食品流通许可证管理办法》等规定,提交下列材料:

申请人或者指定代表(委托代理人)          受理人:         年    月    日


 
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